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名　　　称：

mk体育市人民政府办公厅关于印发mk体育市城乡居民大病保险措施的通知

索引号：

111200000001250229/2025-00032

发布机构：

mk体育市人民政府办公厅

发文字号：

津政办规〔2025〕13号

主　　　题：

医疗保障\医保待遇保障

成文日期：

2025年11月18日

发文日期：

2025年11月25日

有效性：

有效

mk体育市人民政府办公厅关于印发

mk体育市城乡居民大病保险措施的通知

津政办规〔2025〕13号

各区人民政府，市政府各委、办、局：

经市人民政府同意，现将《mk体育市城乡居民大病保险措施》印发给你们，请照此执行。

mk体育市人民政府办公厅

2025年11月18日

mk体育市城乡居民大病保险措施

第一章　总则

第一条　为进一步完善本市城乡居民大病保险（以下简称居民大病保险）制度，健全多条理医疗保障制度体系，减轻参保人员大病医疗用度肩负，凭据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）等文件精神和国家医保局、财政部关于规范居民大病保险治理有关事情部署，结合本市实际，制定本措施。

第二条　本措施所称居民大病保险是指对城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保人员发生的切合划定的高额医疗用度给予进一步保障的制度性部署。

第三条　本措施适用于本市行政区域内居民大病保险的筹资核算、待遇保障、经办服务、资金运行、监视治理等事情。

第四条　增强居民大病保险制度与居民医保、医疗救助、商业康健保险等制度有序衔接，发挥协调互补作用，形成保障协力。

第五条　医疗保障行政部门卖力居民大病保险统筹治理事情。

财政部门卖力对居民大病保险的收支、治理等情况实施监视。

卫生康健部门增强对定点医疗机构及医务人员医疗服务行为的监视和治理。

第二章　筹资核算和待遇保障

第六条　居民大病保险年度筹资金额凭据筹资尺度和参保人数确定，在居民医保基金中筹集，随着居民医保筹资尺度提高、基金规模扩大，逐步将居民大病保险年度筹资金额过渡到居民医保年度筹资金额的6％左右。具体筹资尺度由市医疗保障行政部门会同市财政部门等确定。

第七条　本市居民医保参保人员在享受居民医保待遇期间，在定点医药机构发生高额医疗用度，经居民医保按划定支付后的住院、门诊慢特病和国家医保谈判药品“双通道”治理机制政策规模内小我私家肩负的合规医疗用度，纳入居民大病保险保障规模。

第八条　增强居民大病保险与基本医疗保险合规医疗用度目录的衔接，本市基本医疗保险政策规模内药品、医疗服务项目和耗材等先行自付用度，以及凌驾医保支付尺度的自付用度，居民大病保险支付政策与居民医保保持一致，引导参保人员合理使用医药服务。

第九条　本市居民大病保险起付尺度为上一年度宣布的全市居民人均可支配收入的50％，最高支付限额为上一年度宣布的全市居民人均可支配收入的6倍。分段设置支付比例：高于起付尺度、低于上一年度宣布的全市居民人均可支配收入2倍（含）的部门，支付比例为65％；高于上一年度宣布的全市居民人均可支配收入2倍、低于4倍（含）的部门，支付比例为70％；高于上一年度宣布的全市居民人均可支配收入4倍、低于最高支付限额的部门，支付比例为75％。具体尺度由医疗保障经办机构凭据本条划定逐年确定后宣布。

对本市特困人员、最低生活保障家庭成员、最低生活保障边缘家庭成员等切合划定的医疗救助工具，实行居民大病保险倾斜支付政策，居民大病保险起付尺度降低至普通参保人员的50％，支付比例在普通参保人员各段支付比例基础上提高5个百分点，并取消最高支付限额。残疾退役军人、享受国家定期抚恤补助的优抚工具（指医疗补助人员）和其他重度残疾人等参照居民大病保险倾斜支付政策执行，所需资金按原渠道解决。

第十条　对切合连续参保和零报销激励条件的人员，凭据本市有关划定提高次年居民大病保险最高支付限额。对涉及欺诈骗保的参保人员，凭据有关划定进行处罚，并提高其次年居民大病保险起付尺度，其中：查处金额低于1000元的，起付尺度提高1000元；查处金额高于1000元的，凭据查处金额提高起付尺度，每次起付尺度提高的金额累加，直至发生居民大病保险报销后清零。

第十一条　参保人员异地就医发生的医疗用度，切合本市异地就医有关划定的，按划定享受居民大病保险待遇。

第十二条　居民大病保险筹资和待遇水平，凭据国家有关要求，凭据本市经济社会生长水平、居民医保基金运行情况等适时进行调整，由市医疗保障行政部门会同市财政部门等提出具体方案，报市人民政府批准后执行。

第三章　经办服务

第十三条　医疗保障经办机构提供居民大病保险经办服务。医疗保障经办机构应当健全经办规程，优化服务流程，增强用度审核，做好基金治理，提高经办服务效能，并按要求定期向国家医保局陈诉本市居民大病保险运行情况。

第十四条　居民大病保险经办服务执行全市统一的定点医药机构协议治理和药品、医疗服务项目、耗材目录治理等政策。

第十五条　参保人员发生的切合居民大病保险报销有关划定的医疗用度，实行“一站式”联网结算，为参保人员提供方便快捷的结算服务。

第十六条　定点医药机构应当实时完整上传参保人员发生的全部医疗用度。居民大病保险医疗用度由医疗保障经办机构连同居民医保及其他相关医疗用度一并审核支付。

第十七条　医疗保障经办机构应当建设健全居民大病保险业务、财政、资金宁静和风险治理制度，增强全流程规范治理。

第十八条　增强对大病困难群众诊疗情况和用度肩负的体贴关注，除癌症、精神障碍、肾透析、放化疗等确需频繁住院或者门诊诊疗的情况外，对于医疗救助工具1年内住院3次及以上的，所在区医疗保障行政部门要予以重点关注，对于1年内住院5次及以上的，市医疗保障行政部门要予以关切。其他困难群体体贴关爱凭据本市有关划定执行。

第四章　资金运行

第十九条　居民大病保险资金实行单独核算、专项治理、专款专用，并纳入社会保险基金财政专户治理。

第二十条　坚持收支平衡原则，增强居民大病保险收支计划治理。医疗保障经办机构凭据居民医保参保人数、居民大病保险筹资尺度、居民大病保险资金支出等情况，合理体例收支计划，坚决杜绝赤字运行。

第二十一条　规范居民大病保险资金财政治理，居民大病保险资金支出纳入居民医保基金统一申报。

第二十二条　参保人员发生的居民大病保险相关医疗用度，凭据本市区域点数法医疗保障总额预算治理有关划定执行。

第二十三条　医疗保障经办机构结合居民大病保险资金支出情况，凭据基本医疗保险基金预付金有关划定，合理确定预付金的基础规模，减轻定点医药机构运行压力。

第五章　监视治理

第二十四条　医疗保障经办机构应当增强对定点医药机构服务协议履行情况的治理。定点医药机构申报的居民大病保险违规医疗用度，医疗保障经办机构不予支付。

第二十五条　医疗保障经办机构要增强居民大病保险运行分析，实时对居民大病保险资金使用情况进行风险预警，实现居民大病保险稳健运行。

第二十六条　常态化开展高额医疗用度肩负患者监测预警，确保大病医疗用度正当合规。对存在违法违规行为的，按划定对有关机构及小我私家予以行政处罚或移交有关部门依法依规处置惩罚。

第二十七条　医疗保障行政部门凭据职责开展居民大病保险监视检查等行政执法事情。

第二十八条　医疗保障行政部门应当增强对纳入居民大病保险支付规模的医疗服务行为和医疗用度的监视，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用居民大病保险资金的行为。